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Espace pèlerin

Pour devenir adhérent, remplissez le formulaire ci-dessous.

A noter que cette adhésion est valide pour l’année civile en cours, c’est à dire du 1er janvier au 31 décembre.

Le montant de 25.00 € (équivalent à la cotisation d'adhérent) sera déduit de tous les pèlerinages et/ou retraites effectués dans l'année civile.

Possibilité de payer par chèque ou par CB en ligne.

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Formulaire d'adhésion

Etat civil

Type d'ahésion *	:	Montant choisi : Format 0.00
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Politesse *	:
Sexe *	:
Date de naissance *	:	Format JJ/MM/AAAA
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Etat de vie *	:
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Coordonnées

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Point de remise (escalier, étage,...)	:
Localisation de la construction (Bâtiment,...)	:
Adresse *	:
Compléments (lieu dit, boite postale,...)	:
Code Postal *	:
Ville *	:
Pays *	:
Tél. domicile *	:
Liste rouge	:	Oui Non
Répondeur	:	Oui Non
Tél. portable	:
Tél. veille de départ *	:
Fax	:
Tél. bureau	:
Fax bureau	:

Pièces d'identité

Nom sur le pièce d'identité	:
Nom de jeune fille	:
Numéro de passeport	:
Passeport expire le	:	Format JJ/MM/AAAA
Numéro de carte d'identité	:
Carte d'identité expire le	:	Format JJ/MM/AAAA
Piece d'identite en cours	:

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| Mise à jour : 31/07/2010 |